De praktijk van dr. Kloek staat per 1 juni as. open voor nieuwe inschrijvingen van patiënten die nog niet in het gezondheidscentrum zijn ingeschreven. Nieuwe patiënten kunnen zich alleen inschrijven indien zij woonachtig zijn in Assendelft tussen de Noorderveenwegen en het spoor tussen Assendelft en Krommenie.
U kunt zich aanmelden door een inschrijfformulier hieronder te downloaden of op te halen tijdens werkdagen tussen 8.00 en 17.00 uur bij de huisartsenbalie in het gezondheidscentrum.
Graag ontvangen wij de persoonlijke gegevens van u en uw (eventuele) gezinsleden. Ook willen wij u er op attent maken dat u zich dient uit te schrijven bij uw vorige huisarts en uw medische gegevens (plus die van eventuele gezinsleden) overdraagt naar de nieuwe praktijk.
Bij het inleveren van het inschrijfformulier vragen wij u om een kopie identificatiebewijs (paspoort, ID of rijbewijs) van alle gezinsleden. Wij zijn verplicht dit te doen i.v.m. een nieuwe wetgeving (WID). Tevens ontvangen wij graag van alle gezinsleden het toestemmingsformulier voor het elektronisch uitwisselen van medische gegevens. Door het invullen van dit formulier geeft u toestemming om uw medische gegevens op een betrouwbare en snelle manier ,indien nodig, te delen met een andere arts of apotheek. Voor meer informatie over het elektronisch uitwisselen van medische gegevens klik hier.
Het inschrijfformulier en het toestemmingsformulier LSP dient met handtekening ingeleverd te worden (per post of afgeven bij de huisartsenbalie tussen 8.00 -12.00). Download hier het inschrijfformulier, het toestemmingsformulier LSP en de informatiebrief
Wordt uw woonverband uitgebreid met een nieuw gezinslid, dan kan hij/zij uiteraard bijgeschreven worden in de praktijk van uw eigen huisarts.